１月最後の一週間。事務処理に徹するはずでしたが、大忙しの４日間になりました。

 

福祉用具のレンタルだけ利用していたＷさん。

火曜日にかかりつけのＫ医院から電話が入りました。体調が急変し、本人は入院拒否。至急、訪問看護を導入して欲しいとのこと。水曜日に訪問し状況と本人・家族の意向を確認。帰りにかかりつけの医院に寄って情報収集。夕方、訪問看護ステーションと訪問介護事業所に調整依頼。金曜日から訪問可能とのこと。点滴を受けており、訪問看護の特別指示書を出してもらい、毎日訪問の予定。明日の午前中にサービス担当者会議を開催します。

 

今は介護度が高い利用者さんが多いため、往診の医師と連絡を取る機会が多くなりました。色々なタイプの医師がいて、在宅生活の考え方も実に様々です。かかりつけ医との連携が上手くいくと支援体制の充実度が違ってきますから、何処にどんな医師がいるのかという情報はとても貴重です。

 

Ｗさんのかかりつけ医のＫ医院とは初めての関わりですが、窓口がしっかりしていて、医師の在宅に寄せる思いも強いようで頼もしい限り。

Ｗさんが希望する自宅での生活。ぜひ、支えていきたいものです。

航空会社の４～９月の早割航空運賃が発表されました。

なんとなく２月だと思っていたところ、たまたま見たＨＰに「発表」の文字を見つけて慌てました。ＰＥＸ航空券は早い者勝ちですから。

 

ずっと憧れていたアイルランド。観光シーズンが短いので行く時期が難しかったんです。１０月に人事異動があったので４月には異動しないと確信して、上半期に行こうと決めていました。お正月のお願い事の一つです。本当は７月末に行こうと思っていましたが、燃料代が上がったせいで運賃が高い！カレンダーをめくりながら考えた末、ＧＷ明けで穴場的に安くなっていた５月末～６月に決めました。土曜日の午前中に航空券を手配して、今日支払いを済ませ発券を頼んできました。行きはパリ経由。帰りはロンドン経由です。

図書館でガイドブックを借りて来たので、これから滞在中の観光ルートを考えます。

 

楽しみができたので、仕事も頑張れそうです^^

先週～今週は慌ただしく過ぎていきました。

訪問に時間がかかり、３日連続で帰社時間が２０：００。その時間に帰社すると、何処にも電話連絡ができず、仕事がたまっていきます。疲れ果てて帰社するので、記録を整理する気持ちにもなれず、取り敢えず机の上を整理して明日の予定を立てて退社していました。

 

そのお陰かどうか、来週は訪問少なく、半日休みをいつ取ろうかと考えられるスカスカのスケジュールになりました。

と言っても予定は未定ですから、新規の相談があれば１～２日は潰れてしまいます。

 

月曜日に受けた新規の利用者さん。通所介護や福祉用具の手配をしましたが、結局「小規模多機能居宅介護」を利用することになりました。話を聞いて私が利用を勧めたのですが、見学して説明を聞いて納得してご利用を決めていただいたので安心しました。

まだ新しいサービスですが、説明に立ち会うこと数回。見学もしているので、メリット・デメリットの説明も上手になりました。

 

必要なサービスって、本当にそれぞれです。

月曜日から曜日の勘違いをしてしまいました。週の初めなのに火曜日だと思って訪問予定を組んでしまい、訪問の約束をすっぽかしてしまうミスをしてしまいました。

担当利用者さんの状態も落ちつかず、次々に問題が発生します。訪問中もお構いなしに携帯電話が鳴りまくります。

 

休みの朝も、仕事が終わってからも・・・

 

通勤途中も携帯電話の着信チェックの気が抜けません。いっそのこと携帯電話を捨ててしまいたい・・・。

先週から色々なことが続いて、精神的に追い詰められています。

 

のんびりしたい～そう思うこの頃です。

Ｎさんは先週末に急に身体機能が低下し、慌てた介護者である息子さんから電話がありました。

脳疾患の疑いがあったので脳外科受診を勧め、すぐに受診しましたが、異常なしとのことでそのまま帰宅されました。室内は自分で伝って歩いていましたが、足の運びが悪く歩けません。

介護者の息子さんは２日間仕事を休み週末を介護で明け暮れました。

さすがにずっと仕事を休むわけにはいかないので、今後の支援体制を相談するために今日訪問しました。市内に住む他のご家族も同席。

 

話は二転三転しましたが、取り敢えず短期入所を利用し、その間に今後の事を考えたいとのご家族の一致した意向を確認しました。

さて、緊急で短期入所を、しかも長期の利用を受け入れてくれる施設はＴ施設しかありません。調整に時間がかかりましたが、今週末から１ヶ月間利用できることになりました。

介護者の息子さんの想い：「もっと介護できたのでは・・・」と後悔はしたくない。その想いだけで頑張っています。

他の家族の思い：共倒れになったら困る。でも、自分たちは介護できない。

 

ご家族それぞれに様々な想いがあるようです。

介護力・経済力・介護の意志を考えると、今が在宅の限界なのかどうなのか迷うところです。

先日、入院していた父の検査結果について医師から説明がありました。

「ガンは本人に告知しない」と言っていた母の意見を尊重し、初めに両親と私の３人で説明を受け、その後私だけで話を聞きました。

父に説明した病名は「間質性肺炎」。

私だけが聞いた病名「間質性肺炎」＋「肺ガン疑い」

肺カメラ検査をしたのですが、下部の先端で細胞が取れなかったそうです。別の検査で癌の反応があったので「肺ガン疑い」とのこと。１カ月後にＣＴ検査を行い経過観察を続けるとのことです。

癌の根治のためには手術しか方法はない。でも、間質性肺炎が手術の刺激で悪化する可能性があること。入院生活が父の認知症の進行を進めてしまう可能性があること。高齢なので一気に体力や気持ちを低下させてしまう可能性があること。入院に付き添う母の体力的な心配を考えて、積極的な治療は行わないという家族の方針を出しました。父には出来るだけ長く「普通のくらし」を続けて欲しいから。

 

まだ自覚症状なく、普通に日常生活を送っています。間質性肺炎も予後が良い病気ではないので、今後、咳・痛み・食欲不振・息苦しさと言った症状が出てくるとのことです。

今回の医師からの説明に私が同席することに対して、「そんなに悪い病気なのか」と母に話していたとのこと。医師から「ガン細胞は見つからなかった」（事実ではありますが）との説明を受けて、ほっとした表情の父を見ていると、病気の告知って難しいものだとつくづく感じました。

次回受診は２月１８日。父には言えない病気の進行具合を聞いてきます。「遠方に住んでいる姉も心配しているので報告しなくちゃならないから、次回受診に同席するからね」と今のうちから父に伝えておきました。告知するのもしないのも難しいです。

家族として何がベストなのか・・・選択の厳しさを感じています。

今日は「在宅生活の限界について」相談したお宅が２軒ありました。

本人が強く在宅を望んでいる場合は大抵のご家族は悩みます。そして、どういう方法をとることがベストなのか聞かれることが多いです。

 

ケアマネとして言えることは、

①在宅生活にはリスクがあること

②そのリスクが何処まで許せるかは本人や家族の考え方次第で、みんなそれぞれ違うこと

③支援をする側としては（一般的な）危険を承知でサービスを提供することに限界があること

 

「支援体制を整えたらまだまだ在宅生活は可能なのに」と思う場合と「「そろそろ限界だと思うので施設入所のことなど考えて欲しいな」と思う場合があります。

前者の場合は、利用できるサービスの情報や週間スケジュール案を提示して説明します。

後者の場合は、考えられる危険を示してリスクを実感していただきます。「今後に参考のために～」と施設のリストを渡し見学を勧めます。施設入所に罪悪感を感じるご家族も多いので、気持ちの負担が軽くなるように言葉を掛けます。家族が「出来るだけの介護をした」と思えることが大切なんです。

 

今日の訪問では２軒とも後者でした。

１軒目のＫさんは老老介護。２軒目のＹさんは１人暮らしで心身機能の低下により生活の危険（転倒・食事の摂取・排せつ）が大きくなってきた方です。

Ｋさんの介護者は、今までの生活歴を話ながら、自分が介護し続ける意味を話してくださいました。

Ｙさんの家族は、今日初めて特別養護老人ホームを見学し、納得して入所申し込みをする事を決心されました。

 

ベストの方法は誰にもわかりません。ただ、その方法がベストだったと思えるような介護者へのフォローもケアマネの仕事の一つを感じました。

そういえばしばらく映画を見ていません。

最後に見たのは、１１月１日の「エヴァンゲリオン」でした。

その後は演劇をたくさん観たので、映画館から足が遠のいてしまっていました。実際、観たい映画がなかったこともありますが・・・。

さて、いま一番観たいのは「スウィーニー･トッド　フリート街の悪魔の理髪師」です。ジョニー・ディップ主演。

舞台がロンドンと言うのもいいですよね。

切り裂きジャック　といい　ロンドン塔の歴史といい、ロンドンに流れる重たい雰囲気（？）が大好きです。

ブリティッシュ・ロックも好きでしたから～。

１月１９日から公開。久し振りに映画館に足を運ぼうと思います。

ずーっと前から「絵を描くこと」に憧れていました。

カルチャースクールなのですが、今月から「絵画教室」に通うことにしました。月２回で１８：３０～。会社から徒歩圏内なので、終わった後に仕事に戻る事も可能ですが・・・毎週だときついなと思っていたので月２回の習い事は理想通り。思い切らないと習い事はできませんから、７日に早速申し込んできました。

とっても楽しみです～♪

今日は一日外勤でした。昨日中にアポを取ってあるのは、

　９：３０　Ｓさん宅訪問　

１３：３０　Kさん宅訪問　

１４：３０　Mさん宅訪問　

１６：３０　Ｙさん宅訪問

１７：３０　Ｗさん宅訪問

 

Ｓさんは担当利用者さんの中で一番のクレーマーさん。今回はどんな難題をだされるのかな～とドキドキしながら訪問。いつもの「ゴミ捨の話」「リハビリの話」「住宅改修工事の苦情」・・・。そして新たに出た話は「車いすを作りたい」と言う話。身障手帳の交付は受けているのですが内部障害です。それに「室内を歩くときに押すことに使いたい」とのこと。「それなら歩行器とか歩行支援車とか・・・」と言いかけたところ「今まで色々と試したけどダメだったの。どうして貴方は私の体のことがわからないの」とご立腹。身障手帳で車いすを作ることは絶対に無理なのですが、今ここで話しても納得していただけないので、「持ち帰って検討しますから時間を下さい」とお願いして来ました。う～ん、どういう作戦にしましょうか・・・？？？

 

Sさん宅の訪問が早く終わったらTさんIさん宅の訪問を考えていたのですが、Sさん宅を出たのは12時。そのままランチタイム。

 

午後一はＫさん宅。Ｋさんはいつも美味しいコーヒーを入れてくださいます。大抵は何も頂かないのですが、豆や入れ方にこだわりがある自慢のコーヒーなのでいつもいただいています。たっぷり2杯いただきながらゆっくりお話してきました。

 

Mさんは火曜日からサービスが入った方です。今日も訪問介護の入浴介助の日。１４：３０はちょうど入浴が終わった時間・・・今日はうまくいっただろうか～と少しどきどきして訪問。入浴後のすっきりとした表情で迎えてくれました。Mさんは男性ですが、訪問介護事業所と相談して男性のヘルパーさんを頼みました。2回目なのに気持ちを許してくださっている様子。ほっとしました。もう大丈夫かな。

 

Ｙさん宅訪問まで時間があるので、「訪問はいつでもいいよ」と言って下さるＳさんとＧさん宅に携帯電話から訪問のアポを入れました。

 

訪問を終えて事務所に戻ったのは１８：００過ぎ。

机の上のメモは今日は少な目。急ぐ連絡もなかったのでほっと一息。暖かいコービーを飲んで同僚と雑談して緊張をほぐしました。

 

来週も訪問が続きます。

Ｂさんは７箇所のサービス事業所を利用しています。

通所介護２か所・通所リハビリ・訪問看護・訪問介護・短期入所・福祉用具貸与。

ケアプランを変更する必要ができたためサービス担当者会議を開催することにしたのですが、これだけ多のくの事業所を利用されていると日程調整が大変です。通所サービスはサービス提供時間がそれぞれ違うので「１５時までだったらいい」とか「１５時半～なら良い」とか～。他サービスも「○曜日の▽時間だったら出席できます」などなど。

 

本当は先月中に開催することを予定しており、スケジュール表を作成して「都合が悪い日にチェックしてください」と太字で書いてＦＡＸしたのですが、都合が良い日が書いてあったり、可成りタイトな日程を指定してきたりで収拾できませんでした。年末の休みを控えていたこともあり、年明けに再調整～となりました。

 

ＦＡＸにすると要望が多くなるので今回は電話作戦。事前にそれぞれの都合が良い時間を確認しておいたので有無は言わせません。全員参加の会議の重要性をなにげに強調すること７回。お陰で全事業所から参加可能との返答を頂きました。開催時間は１７：００～。当日は総勢１０名です。

介護方法と今後の方向性について共通認識を深める場にします。時間は１時間を予定。終わるかな・・・？終わらせます。

１２月末に相談があった新規の利用者さんのＭさん。

外科的な治療で約１か月間入院しており１２月２９日に退院されました。認知症は重度。自分の意志を言葉で伝えることはできません。指示がなかなか通らず、ご自分が納得しないと動こうとしてくださいません。

介護者は高齢の奥さま。入院前までは何とか１人で介護を続けてきましたが、今回の入院で身体機能が低下したため、１人で介護をする自信がないと相談がありました。

 

今まで他人が家に入ったことがないので、サービス利用には消極的。でも、入浴だけは１人では無理と、訪問介護を利用しての入浴介助のご希望がありました。

１２月２７日に入院先の病院で初回アセスメント。

１２月２８日に福祉用具の事業所の担当者と自宅を訪問し、退院後の移動手段の為の車いすの準備と、ベッドからの起きあがり・立ち上がりの動作を確保するためにレンタルの手すりを設置しました。

１月４日　入浴介助を行う訪問介護事業所の担当者、浴室の環境を整えるために福祉用具の事業所の担当者とが集まりサービス担当者会議開催。

ご本人の動作を確認したかったのですが、何としてもベッドから起きあがっていただけませんでした。

 

今日は初めての訪問介護の入浴介助。ぶっつけ本番です。果たして動いていただけるんだろうか・・・。

 

夕方、訪問介護事業所から報告の電話がありました。担当者の声が弾んでいました。

「４日はあんなにかたくなに動いていただけなかったのに、今日は動いていただけて、浴槽の出入りもまたいで入りました。ゆっくりご本人のペースで、ご本人より目線が上にならないように配慮して介助しました。表情は硬かったけど、湯船に浸かった瞬間、微かに笑顔を見せてくれました。」

「やったね～よかった！ありがとうございます」とお礼を言って電話を切りました。

 

今まで、認知症の方のケアプランはどうしても御家族の思いが中心になっていました。Ｍさんのケアプランはケアマネの感性を最大限使って思いを込めて作成したので思い入れがあります。Ｍさんは認知症で言葉で想いを表現することができません。でも、きっとこうしたいと思っているのではないか～と言うことをご家族のお話の中からくみ取って作成したプランです。

久し振りにケアマネの醍醐味を味わった瞬間でした。

要介護４の認知症で一人暮らしのＫさん。１日２回の通所介護・訪問看護・訪問介護を利用されていますが、食事・排せつ・服薬を考えるとどうしてもサービスが足りません。要介護４で利用できる区分支給限度単位は　３０６００単位。訪問介護を１日２回にする事はできるのですが、１．５時間と３０分の訪問の中でできることは知れています。ご本人は何が何でも自宅で生活したいとのこと。ご家族は、そんなご本人の気持ちにできるだけ沿いたいとのこと。食事の準備や洗濯は別の地域に住むご家族が支援していますが、どれだけ長続きするか・・・。

 

介護保険制度のサービスで「小規模多機能居宅介護」があります。

私の地域では昨年秋頃からようやく少しずつ事業所が増えてきました。

小規模多機能居宅介護の特徴は、大きく分けて３つあります。

①　訪問（訪問介護）・通い（通所介護）・泊まり（短期入所）が同じ施設内で同じスタッフが行うこと。

②　食費や宿泊費などの実費以外は、貴蹴られた単位の中でサービス提供されるため、臨時の訪問があっても余計に費用がかかりません。いわゆる「まるめ」です。
③　ケアマネジメントは居宅介護支援事業所のケアマネではなく、その事業所のケアマネが担当します。

訪問看護や福祉用具のレンタル等のサービスは、別に利用することができます。

 

Ｋさんのように、１日に何度も安否確認や服薬確認のための訪問が必要な方にはマッチするサービスだと考えていました。ご家族に説明したところ興味を示されたので今月中に一緒に話を聞きに行くことにしました。

 

ただ、一気にサービススタッフが変わることへの不安や同じ事業所に全てを委ねる事への心配があるようです。

事業所が効率を優先したときに「利用者不在のサービス」に陥りやすいからです。

信頼できる事業所かどうか・・・紹介するケアマネの目にかかっているような気もします。

 

取り敢えず一緒に話を聞いて、不安を解消して、判断は御家族任せです。

Ｋさんが希望する自宅での生活が安全に継続できるよう最善策を考えたいと思っています。

１２月３１日～１月３日は実家で過ごしました。

年末はみんなで紅白を見ながら食事をして、元旦はおせちで新年の挨拶後、女性陣は着物に着替えて神社に初詣。

毎年恒例のお正月の過ごし方です。こうしていつも通りに過ごせることは「幸せなこと」です。

 

昨年あたりから父の物忘れが多くなってきており気になっていました。

夏休みに１週間ほど過ごしたときにはあまり気にならなかったのですが、今回は父の歩行状態が今までと違っていることに気がつきました。パーキンソン様の前のめりの歩き方。

認知があるということは「レビー小体型認知症」の可能性大かな～と母に日頃の様子を聞いてみました。身近にいるとあまり感じないけど、春あたりから様子が違ってきたとのこと。幻覚や妄想は出現していないようですが・・・。物忘れは進んでいて、以前は「同じ事を何度も尋ねる」事が主でしたが、最近は日にちの感覚がわからなくなってきたようです。薬の内服については何度も母に確認しています。

 

そして、肺ガンの疑いで１月中旬に検査入院をするとのこと。

もしガンだったら・・・

母は「お父さんは気にするタイプだから、本人には告知しない。延命はせず自宅で看取りたい」と。

 

ガンでは無かった場合、認知症の検査を受けるかどうかについては・・・

母は「検査となると本人に色々なことを聞くでしょう。本人にとって腑に落ちないこともあるかも知れない。認知症と診断されても治す薬がないんだから、嫌な想いはさせたくない。」

介護保険の申請については・・・

母は「認定調査を受けることに抵抗があるかも知れないから、できるだけ自分で介護をする。出来なくなったらその時は公的なサービスを利用したい。」

飛行機会社で介護割引があるから、遠方に住む姉が来るときに利用することを理由に認定調査を受けてもらう手もあるよね、と母と話しました。

 

家族って重たいんだな、と感じました。父の性格、母の思い、私に出来ること。

お正月早々に色々と考えました。